La mamografía entraña riesgos que se subestiman por los médicos
- Una revisión de estudios concluye que se sobreestima el beneficio de su prescripción
Una revisión completa de estudios internacionales realizados para evaluar los beneficios y daños de la mamografía de cribado sugiere que los aspectos positivos de esta prueba a menudo se sobreestiman mientras que los negativos se subestiman.
Como los beneficios y los daños de la mamografía se relacionan con un complejo conjunto de factores clínicos y preferencias personales, los médicos y los pacientes necesitan más orientación para enfocar de forma más individualizada la detección del cáncer de mama, según los autores del estudio.
Los resultados de esta revisión realizada por investigadores del Departamento de Política de Salud de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard y el Hospital Brigham y de Mujeres, en Estados Unidos, se han publicado en
Journal of the American Medical Association.
La Sociedad Americana del Cáncer estima que cerca de 40.000 mujeres estadounidenses morirán de cáncer de mama este año. En 2009, los Servicios de Prevención de Estados Unidos (Uspstf, por sus siglas en inglés) revirtieron su anterior recomendación de realizar la mamografía cada uno o dos años a partir de la edad 40 años y aconsejaron el cribado de rutina cada dos años comenzando a la edad de 50 años, recuerdan los investigadores.
Pero estas recomendaciones siguen siendo controvertidas entre el público en general y la comunidad médica y la evidencia reciente sugiere que el uso de la mamografía en Estados Unidos no ha cambiado tras la actualización de las recomendaciones. “Les digo a mis pacientes que la mamografía no es una prueba perfecta”, ha subrayado Nancy Keating, coautora del informe, profesora asociada de Políticas de Atención Sanitaria en Harvard.
“Algunos cánceres se perderán, algunas personas morirán de cáncer de mama, independientemente de que se hagan una mamografía y un pequeño número de personas que sin esta prueba podrían haber muerto de cáncer de mama se salvarán”, señaló esta investigadora.
Los autores del documento creen que la mejor estimación de la reducción de la mortalidad por cáncer de mama gracias a los exámenes anuales para las mujeres en general es de aproximadamente el 19 por ciento. Para las de 40 años, la reducción del riesgo es de un 15 por ciento y para las de 60 años, alrededor del 32 por ciento. Pero, por otra parte, la mamografía se asocia con daños que pueden ser compartidos por todas las mujeres que se someten a las pruebas de detección, no sólo las mujeres que con el tiempo se benefician de estas pruebas.
Los investigadores estiman que entre 10.000 mujeres de 40 años que se someten a una mamografía anual durante diez años, alrededor de 190 tendrán un diagnóstico de cáncer de mama. De esas 190, estos expertos creen que alrededor de 5 evitarán la muerte por cáncer de mama gracias a su detección, pero que alrededor de 25 de 190 morirán de cáncer de mama, independientemente de que se hagan una mamografía o no. El resto sobrevivirá, gracias, en gran parte, a los avances en el tratamiento del cáncer de mama.
Sin embargo, según Keating, el daño principal asociado con la mamografía es el riesgo de sobrediagnóstico, es decir, el diagnóstico de cánceres que nunca se habrían convertido en clínicamente evidentes durante la vida de una mujer, bien porque el cáncer no crece o porque el paciente muere antes por otra causa.
Aunque con las técnicas actuales es imposible saber qué tipos de cáncer se pueden observar con seguridad y cuáles necesitan ser tratados, este estudio subraya que aproximadamente el 19 por ciento de las mujeres diagnosticadas por los resultados de una mamografía está sobrediagnosticado. Esto significa que cerca de 36 de las 190 mujeres que se sometieron a una mamografía anual durante diez años y se les diagnosticó cáncer de mama serán tratadas con una cirugía innecesaria, quimioterapia o radioterapia.
Mamograma falso positivo
Además, más de la mitad de las mujeres que se realiza revisiones anuales durante diez años puede tener un mamograma falso positivo que requiere tomar imágenes adicionales y alrededor del 20 por ciento de estos falsos positivos tienen como resultado la realización de biopsias innecesarias. Estudios demuestran que estos falsos positivos causan algo de ansiedad a corto plazo, pero no hay consenso sobre el daño duradero.
“Aunque se necesita más investigación sobre los beneficios de la mamografía y los daños, los datos existentes sugieren que hemos estado sobrestimando los beneficios de la mamografía y subestimando los daños durante los últimos años”, sentenció Lydia Pace, becaria de investigación en el Hospital Brigham y de Mujeres.
A su juicio, resulta “realmente importante” mantener conversaciones con las pacientes para ayudarles a entender los posibles beneficios de someterse a una mamografía y las potenciales desventajas para que puedan valorar y decidir por sí mismas. El riesgo de cáncer de mama aumenta con la edad, por lo que las mujeres de 50 y 60 años obtienen más beneficios en relación con el riesgo de daños, además de que otros factores, incluyendo antecedentes familiares y si una mujer ha dado a luz y cuándo, también cambian la relación riesgo-beneficio.
Por todo ello, Keating hizo hincapié en la importancia de individualizar las recomendaciones de detección basadas en el perfil personal de la paciente. El sobrediagnóstico es una preocupación especial entre las mujeres con una esperanza de vida limitada, ya sea por la edad o alguna otra condición.
Por favor, no abuse de la mamografía
- Algunos estudios reducen el beneficio en mortalidad de la prueba
- En mujeres menores de 50 años la prueba tiene muchas pegas
- Los expertos sostienen la importancia del diagnóstico precoz
Carmen ha pasado un mal fin de semana. El viernes le dijeron que en su última mamografía de rutina había una imagen sospechosa y está pendiente de que la llamen para repetirse la prueba. Si el radiólogo lo considera tal vez sea necesaria una biopsia para descartar que se trate de algo maligno. Es posible incluso que haya que extirparlo para analizarlo bajo el microscopio. Carmen es un nombre ficticio pero que refleja bien una realidad que hasta hace poco apenas aparecía en los medios: los efectos secundariosindeseables de la mamografía, hoy por la única capaz de detectar precozmente el cáncer de mama.
Cada vez son más los
estudios que ponen sobre la mesa el precio que hay que pagar para tratar de diagnosticar a tiempo tumores de mama en mujeres sanas, asintomáticas (sin un perfil de riesgo especial por sus antecedentes familiares). Un nuevo y amplio análisis publicado esta semana en la revista
JAMA vuelve a traer a primera plana el balance entre los riesgos (sobrediagnóstico, falsos positivos...) y beneficios (reducción de mortalidad, detección de tumores más pequeños...) de esta prueba.
El trabajo, que repasa todos los estudios sobre el tema publicados en la literatura médica entre 1960 y 2014, calcula que la reducción de la mortalidad por cáncer de mama atribuible a la prueba es del 18%, un porcentaje que se reduce al 15% en aquéllas de 40 años, pero que crece hasta el 60% en las de 60.
En España, casi todas las comunidades autónomas recomiendan una mamografía cada dos años a mujeres sanas, con edades comprendidas entre los 50 y los 69 años (aunque en algunas regiones esta horquilla se amplía desde los 45 y hasta a los 75). Un grupo de edad en el que casi nadie duda de los beneficios de la prueba, incluso admitiendo que no es la panacea. "La reducción de la mortalidad por cáncer de mama en España también es de en torno el 20% gracias a los programas de cribado", sostiene el doctor Joaquín Mosquera, vicepresidente de la Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen de la Mama (Sedim).
Hasta 2009, en EEUU las recomendaciones incluían también en elscreening a las mujeres de 40 a 50 años, unas edades en las que la mama todavía es muy densa y el tipo de tejido no permite una imagen clara en la mamografía. A partir de aquella fecha, y después de varios estudios en la misma línea del que ahora se publica, el llamado Services Task Force aumentó a los 50 la edad ideal de inicio, aunque muchas mujeres de 40 a 50 años -también en España- siguen recibiendo la recomendación de que se hagan una mamografía anual, pese a que su riesgo de tener un diagnóstico falsamente positivo es de más del 60% (según datos del propio JAMA). A partir de los 70, los beneficios de la prueba también disminuyen por la propia esperanza de vida de estas mujeres y porque los tumores que se diagnostican a esas edades tienen un comportamiento muy lento.
Todos los especialistas consultados para este reportaje admiten que es difícil saber cuántas mujeres sanas en España se hacen una mamografía antes de los 50 en la medicina privada, aunque como destaca el doctor Martín, hay algunos estudios que demuestran que en las comunidades con mayor peso de la sanidad privada, la tasa de participación en los programas públicos es más baja (en EEUU la mamografía es un mercado que mueve 8.000 millones de dólares al año). "La clase médica tiene cierta culpa medicalizando a la mujer", reconoce, "claro que si tu ginecólogo te recomienda la prueba a los 40, tú te la vas a hacer. Pero la mujer debe saber que la mamografía no es infalible y por debajo de los 50 años da muchos problemas".
Una idea en la que coincide Nieves Ascunce, directora del Programa de Detección Precoz del Cáncer en Navarra (la primera comunidad en la que se implantaron los programas poblacionales de mamografía). "Quizás es cierto que desde los propios programas públicos hemos sido los más reacios a adelantar el test a los 40 años y a hacerlo cada año en lugar de cada dos años. Pero no creo que sea simplemente una cuestión de sanidad pública-privada, sino de que la población en general tiene un concepto del beneficio del cribado mayor de lo que es y a menudo no se abordan con la mujer los posibles riesgos".
Una de esas pegas es el sobrediagnóstico. "Es probable que con esta prueba se identifiquen tumores que son caracterizados y tratados como malignos, pero que nunca hubiesen dado la cara clínicamente", admite el doctor Miguel Martín, presidente del Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (Geicam). "Es obvio que ese problema existe, pero es difícil saber con qué frecuencia (algunos estudios hablan del 25%-30%) y tampoco tenemos herramientas aún para saber cuáles van a progresar y cuáles no".
Según los datos de los programas europeos de cribado (que llaman a las mujeres en cuanto cumplen los 50), "por cada 1.000 mujeres que se hagan una mamografía cada dos años, diagnosticaremos 71 tumores de mama, evitaremos entre siete y nueve muertes, pero tendremos 200 falsos positivos y cuatro tumores de más", apunta Ascunce en cifras. El trabajo de JAMA destaca que el 20% de los tumores diagnosticados por mamografía entre los 40 y los 50 años nunca habrían progresado de no haber sido descubiertos y más de la mitad de las mujeres habría tenido un falso positivo que obligó a hacerle nuevas pruebas (en un 20% de los casos incluso una biopsia).
En la misma línea que un editorial en la revista JAMA, Ascunce y Martín apuntan a que el futuro de la investigación deberá tratar de determinar mejor qué tumores de los que se ven en la mamografía necesitan tratamiento porque van a evolucionar hacia una enfermedad más agresiva y cuáles pueden dejarse sin intervenir.
Aunque el mensaje puede parecer contradictorio con lo que se ha venido repitiendo desde hace años, todos los especialistas coinciden en que el diagnóstico precoz del cáncer de mama es clave para reducir la mortalidad de la enfermedad y lograr tratamientos menos agresivos para las mujeres. La mamografía, con sus 'peros', sigue siendo recomendable en las mujeres de 50 y 69 años, aunque la mejora de la técnica y la formación de los especialistas debe ayudar a reducir aún más sus efectos indeseables en el futuro.
Todo este debate se refiere siempre a mujeres sanas y sin un perfil de riesgo especial, por sus antecedentes familiares. Además, como destaca Martín, cualquier mujer que se detecte un bulto o anomalía en el pecho debe acudir al médico para que le realicen una mamografía o ecografía que permita descartar un diagnóstico de cáncer.
Artículo Gratuito.
- A Systematic Assessment of Benefits and Risks to Guide Breast Cancer Screening Decisions
- Lydia E. Pace, MD, MPH; Nancy L. Keating, MD, MPH.
- The Journal of the American Medical Association (PDF).
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